Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 4 Agosto 2001 407
RESUMO
O transexualismo masculino é uma condição que exige a atuação de
profissionais de diversas áreas para o diagnóstico e tratamento. De vital
importância é o correto diagnóstico, uma vez que o tratamento cirúrgico é
irreversível e, se incorretamente indicado, pode levar até ao suicídio. Os
elementos diagnósticos são essencialmente clínicos e um período-teste de
observação de dois anos é recomendado antes da realização da cirurgia.
Nesse período são utilizados recursos psicoterápicos e prescrita medicação
anti-androgênica e estrogênica para adequação dos caracteres sexuais
secundários. No presente artigo de revisão são abordados os conceitos
necessários à conduta nos casos de transexualismo, bem como as opções
terapêuticas disponíveis.(Arq Bras Endocrinol Metab 2001;45/4:407-414)
Unitermos: Transexualismo; Papel de gênero; Antiandrogênios; Estrogênios.
ABSTRACT
Male transsexualism is a condition involving the cooperation of multiple specialists
for diagnosis and treatment. Correct diagnosis is crucial once the surgical
treatment is irreversible and if mistaken can lead to suicide. Diagnostic
cues are essentially clinical and a test period of two years is recommended
before surgery. During this period psychotherapy and antiandrogen
and estrogen prescriptions are made to achieve secondary sexual
characters adequacy. In this review article the concepts required for good
practice in transsexualism are discussed as well as the therapeutic options
available.(Arq Bras Endocrinol Metab 2001;45/4:407-414)
Keywords: Transsexualism; Gender role; Antiandrogen; Estrogen.
OS TERMOS ESPECÍFICOS UTILIZADOS nesta revisão encontram-se na tabela
1. O transexualismo como um fenômeno, claramente contrasta nossos
entendimentos comuns sobre sexualidade (1,2), mas não é uma depravação
sexual (3) e sim a forma mais extrema de distúrbio da identidade sexual (4).
Também chamado de disforia de gênero (5), é uma incompatibilidade entre
o sexo anatômico de um indivíduo e a sua identidade de gênero (6).
Nestes indivíduos, o desejo de pertencer ao sexo oposto é extremamente
forte, procurando desesperadamente a terapia hormonal e a cirurgia,
com este objetivo (7,8).
Conseqüentemente seu sofrimento é tanto e tão urgente que podem
chegar ao extremo de auto-mutilação e suicídio (4).
HISTÓRICO
Desde a primeira descrição, por Esquirol (9), no século IX, a classe médica
tem sido questionada sobre os aspectos médicos, legais, sociais e éticos
do transexualismo.
Transexualismo Masculino revisão
Amanda V. Luna de Athayde
Ambulatório de Endocrinologia
Feminina, Instituto Estadual de
Diabetes de Endocrinologia Luiz
Capriglione (IEDE), Rio de Janeiro, RJ.
Recebido em 24/05/01
Aceito em 29/05/01
Transexualismo Masculino
Athayde
408 Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 4 Agosto 2001
Dr. Harry Benjamin, na década de 40, foi quem
estudou os primeiros pacientes transexuais, como eles se
descreviam a si próprios, sem nenhum suporte bibliográfico
prévio. Sem uma terminologia adequada, na época,
suas descrições precoces deste fenômeno são idênticas às
atuais: reconhecimento precoce, tentativas de se vestir
como o sexo oposto secretamente, a culpa, as tentativas
sem sucesso de mudar seus desejos e sentimentos e tentativas
de “purificações” episódicas ou contínuas.
Os pacientes encontraram em Harry Benjamin e
sua equipe uma compreensão de seus problemas e um
guia para alcançar as modificações que desejavam.
Estes profissionais merecem nosso respeito por sua
coragem em procurar uma descrição e solução para um
fenômeno que, até então, não havia sido descrito e
para o qual não havia qualquer tratamento (10).
Em muitos países os transexuais são tratados de
acordo com os Padrões de Cuidados (Standards of
Care) da Associação Internacional de Disforia de
Gênero Harry Benjamin. O principal objetivo destes
padrões é divulgar o consenso desta organização sobre
o tratamento psiquiátrico, psicológico, clínico e cirúrgico
das desordens de identidade do gênero (11).
Existe ainda a Escala de Orientação Sexual de
Dr. Harry Benjamin que ilustra seis categorias diferentes
da Síndrome Travestismo-Transexualismo, ajudando
profissionais e pacientes a pensar sobre seu verdadeiro
diagnóstico.
Desde as décadas passadas os status cultural e
social dos transexuais têm mudado, em alguns países,
consideravelmente. Em muito deles, possuem organizações
próprias, obtiveram direitos legais e acesso a
planos de saúde. A atitude dos profissionais de saúde
também tem mudado muito (12), o que, infelizmente,
ainda não é o caso do Brasil.
NOMENCLATURA
O termo Transexual surgiu do uso profissional e leigo,
na década de 50 para designar uma pessoa que aspirasse
realmente viver no gender role anatomicamente
contrário, independente do uso de hormônios e de
mudanças cirúrgicas. Durante as décadas de 60 e 70,
os clínicos começaram a usar o termo “Verdadeiro
Transexual” para designar aqueles que comprovadamente
viveriam melhor após um curso terapêutico que
culminaria com a cirurgia genital. Finalmente o termo
“síndrome de disforia de gênero” foi adotado para
designar a presença de um distúrbio de gênero.
O diagnóstico de transexualismo foi introduzido
no DSM-III (Manual Diagnóstico e estatístico das Desordens
Mentais) em 1980, para os indivíduos com
gênero disfórico que demonstrassem durante, pelo
menos, dois anos, um interesse contínuo em transformar
o sexo do seu corpo e o status do seu gênero social.
Em 1994, o DSM-IV trocou o termo Transexualismo
por Desordem da Identidade de Gênero, que
também pode ser encontrado no CID-10 (Classificação
Internacional de Doenças).
Entre a publicação do DSM-III e o DSM-IV, o
termo Transgênero passou a ser usado em referência a pessoas
com identidade de gênero não comuns, de qualquer
tipo. Este termo não significa um diagnóstico formal, mas
muitos profissionais e leigos o acharam mais fácil (11).
Por esta mesma facilidade, empregaremos o
termo Transexualismo, neste texto.
O TRANSEXUALISMO É UMA
DESORDEM MENTAL?
Para ser classificado como desordem mental, um tipo
de comportamento deve resultar em uma grande
desvantagem de adaptação para uma pessoa ou causar
um enorme sofrimento mental. A designação da desordem
de identidade de gênero como desordem mental
não autoriza a estigmatização e nem a privação dos
direitos civis dos pacientes. O uso de um diagnóstico
formal é sempre importante para se oferecer ajuda,
promover cobertura de planos de saúde e pesquisas
para oferecer tratamentos futuros mais efetivos (11).
ASSOCIAÇÃO COM DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS
Em relação ao psiquismo, entre os transexuais podemos
encontrar variações, desde psicoses até a total
normalidade, exceto pelas conotações associadas ao
seu problema propriamente dito, sendo, no entanto,
importante usar as recomendações do DSM-IV, para o
diagnóstico correto (13,14).
Mesmos nos psicóticos ou altamente neuróticos,
uma vez estabelecido o diagnóstico, o tratamento,
Tabela 1.Glossário (1).
Gênero é o que o ser humano se torna socialmente,
em termos de homem ou mulher.
Identidade é convicção interna de masculinidade ou
de Gênero feminilidade.
Papel do gênero é o estereótipo cultural do que é masculi-
(gender role) no ou feminino.
Desordens da é quando existe uma discordância entre o
identidade sexo biológico e sua identidade de
de gênero gênero, entre as quais se encontra o transexualismo.
Transexualismo Masculino
Athayde
Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 4 Agosto 2001 409
segundo a maioria dos autores, não os piora e muitas
vezes os melhora, principalmente quando o acompanhamento
psiquiátrico é mantido (6).
Entre os vários trabalhos comprovando que o
transexualismo é usualmente um diagnóstico isolado e
não parte de uma doença psicopatológica maior, selecionamos
o de Cole e cols., que estudaram 435 transexuais,
318 Masculinos para Femininos (M > F) e 117
Femininos para Masculinos (F > M), dois terços durante
o uso de hormônios para mudar seus caracteres sexuais
secundários. Um quarto destes tinham tido problemas
com abuso de substâncias antes de entrarem no tratamento
e menos 10% evidenciou problemas de doença
mental, mutilação genital e tentativas de suicídios (6).
PREVALÊNCIA
Não é uma condição comum, mas sua prevalência sofre
grande variação, como de 1 em 50.000 para 1 em
100.000 pessoas (9), podendo, os estudos epidemiológicos
que reportam uma freqüência maior, serem influenciados
por erro de diagnóstico diferencial. Os dados
dos estudos mais antigos apontam, para o transexualismo
no adulto, 1 em 37.000 homens e 1 em 107.000 mulheres
e, atualmente, o mais recente, da Holanda, 1 em
11.900 homens e 1 em 30.400 mulheres (11).
Há predominância no sexo biológico masculino,
embora nas mulheres o desempenho do papel do gênero
seja mais exagerado (15), a não ser na Alemanha, cuja
relação homem/mulher, era 1/1 em 1997, num
número total estimado de 2.000-4.000 transexuais (12).
Outro estudo, na Escócia, em 1999, mostrou uma
prevalência de 8,18 em 100.000, com uma relação
homem/mulher igual a 4/1 (16). Em crianças, num levantamento
em uma clínica psiquiátrica canadense, de
1978 a 1995, encontraram-se 275 transexuais, com uma
relação meninos/meninas igual a 6,1/1 (15).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico merece extremo cuidado, pois um erro
pode ter conotações trágicas. Como a etiologia ainda
é controversa, não existe um marcador biológico e
apenas o critério clínico pode ser utilizado (9).
Os principais diagnósticos diferenciais são:
homossexualismo, travestismo, início precoce de desordens
da personalidade, crises da adolescência, disforia
de gênero induzida, desordens intersexuais e psicoses
(12). Os principais elementos para o diagnóstico
são enumerados a seguir.
História sexual e social, determinando como e
quando o seu desejo de pertencer ao sexo oposto apareceu,
analisando-se ano a ano, até os dias atuais. A entrevista
com familiares quase nunca acrescenta nada, exceto
em crianças, pois, geralmente, estão alheios ou contra
a situação, principalmente no nosso meio cultural.
Geralmente encontram-se os indicadores diagnósticos
muito cedo, até mesmo antes de suas memórias
mais precoces. Algumas vezes, estes indicadores podem
aparecer mais tarde, como na época da puberdade, por
exemplo, ou logo antes, mas nestes casos, deve-se ficar
mais atento ainda para o diagnóstico diferencial de travestismo.
Estas manifestações nem sempre são muito
claras como: “Eu sempre me senti diferente, mas eu não
sabia como!”, ou “Eu sabia que não gostava de fazer
coisas que os garotos da minha idade gostavam!”.
A freqüência de masturbações é baixa, porque
têm extrema antipatia pelo seu órgão genital,
preferindo não tocá-lo. Se o fazem geralmente
assumem atitudes e manipulações femininas.
As relações heterossexuais são praticamente inexistentes.
Em relação às mulheres transexuais existem
algumas diferenças, como, por exemplo: não existem
mulheres travestis. Ou são ou não são transexuais.
Outra diferença é que as mulheres, transexuais ou não,
têm sempre pequena freqüência de masturbações, de
modo que é arriscado usar isto como um indicador de
que evitariam seus órgãos genitais.
Impulso sexual: é muito baixo nos transexuais,
diferentemente dos travestis.
ETIOLOGIA
As possíveis causas das desordens de identidade de gênero
podem ser subdivididas em genética, hormonal pré-natal,
social pós-natal e determinantes hormonais pós-puberais,
embora uma etiologia definitiva não possa ainda ser estabelecida
(8). Sem um marcador biológico, a síndrome
tem sido definida apenas por critérios clínicos (9).
Atualmente apontam-se também algumas diferenças
anatômicas cerebrais entre transexuais e não
transexuais e ainda alguns fatores de “criação” têm
sido associados.
A hipótese mais aceita é de que se trata de uma
diferenciação sexual prejudicada a nível cerebral (17).
Anomalias funcionais ou morfológicas que interfiram
na ação dos androgênios a nível cerebral podem ser
responsáveis pela dissociação radical entre o sexo psicológico,
gonadal, hormonal e fenotípico no transexualismo.
Fatores hormonais (hormônios gonadais ou
adrenais, receptores hormonais, mecanismo de transdução
dos sinais hormonais, neurosteróides, neurotransmissores
etc) desempenham um papel importante
na formação da identidade de gênero (18).
Transexualismo Masculino
Athayde
410 Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 4 Agosto 2001
no máximo, 2 a 3 casos de transexualismo. Por isto seus
próprios preconceitos e resistências não são bem trabalhados,
o que é mau para si próprio e para os pacientes.
Os profissionais da equipe precisam ter experiência e a
“mente aberta” para que sejam bem sucedidos.
O paciente deve ser recebido numa atmosfera de
simpatia, compreensão, saber que é um ser humano, que
precisa ser ouvido, ajudado e não julgado. Uma das principais
queixas destes pacientes é que têm a impressão de
que os profissionais os olham como um ser esquisito e
que ficam extremamente desconfortáveis quando falam
sobre seu desejo de submeter-se a uma cirurgia radical.
Os transexuais têm que sentir que se compreende
a sua urgência cirúrgica, não como algo leviano,
mas como um desejo genuíno de transformação em
alguém que sempre quiseram ser. O objetivo é criar
um corpo em conformidade com a imagem autopercebida
desde a sua memória mais remota.
TRATAMENTO
A única maneira de melhorar esta condição clínica é a
troca de sexo social e genital, além de psicoterapia de
apoio para evitar complicações dramáticas (9). Sem
tratamento, a condição é crônica e sem remissão.
ÉPOCA DE PROCURA DE TRATAMENTO
Os transexuais masculinos geralmente procuram tratamento
próximo aos 30 anos, não sendo raros indivíduos
de meia idade, inclusive já tendo sido casados com mulheres
e sendo pais de filhos, que referem como impedimento
da procura mais precoce (26). Quanto aos transexuais
femininos o fazem em torno dos 20-25 anos,
sendo rara a procura na meia idade (27).
Obviamente que, quanto mais cedo for feito o
diagnóstico, melhor, pois poderemos retardar o aparecimento
de caracteres sexuais secundários, facilitando a
aparência própria do sexo desejado, embora um erro
diagnóstico nesta faixa etária seja totalmente catastrófico.
Nesta fase se faz necessária uma comunicação estreita
com os pais, cooperação e orientação dos mesmos,
assim como terapias individuais e familiares (28).
Cohen-Kettenis e cols. (29) relatam o acompanhamento
por mais de 10 anos de transexuais adolescentes.
O diagnóstico foi feito em duas fases, sendo a
primeira diagnóstica propriamente dita e a segunda o
chamado período teste. Para os adolescentes com disforia
de gênero não transexuais foram oferecidas psicoterapia e
intervenções psiquiátricas. Para os transexuais, a terapia
hormonal, que consistia na administração de dois tipos
de hormônios: o primeiro para parar o desenvolvimento
Zhou e cols (19) mostram que o volume da subdivisão
central do leito do núcleo da stria terminalis
(BSTc), área essencial para o comportamento sexual, é
maior em homens que em mulheres. O mesmo volume
feminino é encontrado em transexuais. O tamanho do
BSTc, segundo estes autores, não é influenciado pelos
hormônios na vida adulta e é independente da orientação
sexual. Este trabalho mostra uma estrutura feminina cerebral
em transexuais geneticamente masculinos e fortalece
a hipótese de que a identidade de gênero se desenvolve
como resultado de uma interação entre o cérebro em
desenvolvimento e os hormônios sexuais. Outros autores
acham, entretanto, que, mais do que causa, estas alterações
seriam efeitos do meio hormonal na vida adulta,
concluindo que o dimorfismo sexual no cérebro adulto
seria causado unicamente pelos esteróides sexuais circulantes
(20,21). Por outro lado, o trabalho de Zhou e cols
tem recebido confirmações de vários outros, sendo o mais
atual o de Kruijver e cols (22).
Embora tenha sido descrita diversidade de dermatoglifos,
assim como da assimetria cerebral, de acordo
com os níveis de hormônios pré-natais, estudos
recentes não lograram estabelecer uma associação
entre essa diversidade e o transexualismo (23).
Green (24), estudando 10 grupos de familiares
com problemas de gênero, encontrou associações familiares
para casos de transexualismo e de transexualismo
com travestismo. Para transexuais: um grupo de gêmeos
monozigóticos, três grupos de irmãos, um grupo de irmã
e irmão, um grupo de irmãs, um grupo de pai e filho; para
transexuais e travestis: um pai transexual com um filho
travesti, um pai travesti com um filho travesti e um pai
travesti e uma filha transexual. Poderiam, então, as novas
técnicas de estudos genéticos contribuir para a identificação
de um marcador diagnóstico desta síndrome?
Geralmente a visão psicanalítica do transexualismo
varia entre várias teorias. Entre elas encontramos
conceito de desordem narcísica, na qual a constituição
do self encontra-se profundamente prejudicada (25),
até de que se trata de manifestação de uma aversão à
homossexualidade. Conseqüentemente a única maneira
de um homem, por exemplo, poder fazer sexo com
outro homem, sem culpa, seria através modificação
hormonal e cirúrgica do seu corpo.
EQUIPE TERAPÊUTICA
A equipe terapêutica deve ser multidisciplinar, composta
de psiquiatras, psicólogos, endocrinologistas, ginecologistas
e cirurgiões (8,11).
A não ser que o terapeuta seja um especialista
sobre este problema, em toda a sua vida profissional, vê,
Transexualismo Masculino
Athayde
Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 4 Agosto 2001 411
de caracteres sexuais secundários próprios do sexo biológico,
geralmente o análogo do LH-RH (LH-RHa)
(30) e o segundo, após algum tempo de uso do primeiro,
durante o qual se intensificava a avaliação clínica, para o
desenvolvimento dos caracteres do sexo desejado. A
cirurgia, nestes casos, não difere da do adulto, mas a
idade mínima é de 18 anos, segundo a maioria dos
autores (31,11). Um erro diagnóstico, nesta fase, acarreta
conseqüências mais catastróficas ainda mas, se a indicação
for correta, os resultados são melhores que nos adultos.
PSICOTERAPIA
A psicoterapia é adequada para os transexuais, para ajudálos
a conviver com as pessoas que os cercam, para terem
uma visão mais realista do tratamento cirúrgico a que se
submeterão e para encarar sua vida futura após a cirurgia,
pois a maioria deles a vê como uma “panacéia mágica”,
achando que todo o mundo mudará após a mesma (32).
Dentre as técnicas psicoterápicas, a psicanalítica,
a comportamental e a cognitiva raramente são
recomendadas (33). Não podemos pensar, neste tratamento,
em termos de mudar seu desejo de troca de
sexo. Isto dificilmente acontecerá. Geralmente encontramos
muita resistência nestes pacientes a falarem
sobre seus problemas, devido a inúmeras rejeições
sofridas, freqüentemente de profissionais (34).
Como a psicoterapia não alterará a profunda
incongruência entre o sexo biológico objetivo e a identidade
de gênero subjetiva de um transexual, o tratamento
hormonal e cirúrgico para mudar o corpo em direção
ao sexo desejado são as únicas soluções para este dilema.
CIRURGIA
O transexualismo é uma total inversão de identidade
de gênero e o objetivo é a mudança de toda a maneira
de viver, com todas as conotações sociais, muito além
do que uma transformação cirúrgica possa oferecer.
Os transexuais, algumas vezes, dizem que a
cirurgia não tem como objetivo principal uma vida
sexual ativa, mas sim igualar a aparência de seu corpo
com a sua imagem interna do mesmo. De forma parentética,
alguns, para fins profissionais ou práticos,
continuam a se vestir como homem, mas aliviados,
pois seus corpos, agora, casam com sua imagem interna
de si próprios. No extremo oposto, encontramos
aqueles que têm como objetivo principal uma vida sexual
ativa e até a adoção de uma criança.
Antes da indicação cirúrgica é necessário forte
indício diagnóstico de verdadeiro transexualismo, além
de julgamento do risco versus benefício da mesma.
Antes da cirurgia, na maioria dos centros de tratamento,
exige-se que o transexual viva por um longo
tempo, geralmente de 1,5 a 2 anos, no papel inverso do
seu sexo biológico, como um período de teste (35).
Durante este período, são submetidos a medicação
hormonal, aconselhados a se vestirem totalmente
de acordo com o sexo desejado, enfim, vivendo
totalmente de acordo com sua suposta identidade de
gênero. Isto é importantíssimo, pois gradualmente
adquirem conforto e espontaneidade em seu novo
papel. Vivem momentos bons ou maus, ao mesmo
tempo que têm um feedback de como as pessoas
reagem a isto, uma vez que, na maioria das vezes, sua
convicção pessoal não está muito firme de que se sentirão
bem após a cirurgia. Pacientes bem preparados
durante este período, geralmente, tornam-se bem integrados
socialmente depois da correção cirúrgica.
Este período é importantíssimo para a indicação
cirúrgica, que só é feita após toda a equipe concordar
com a mesma (36).
Para uma minoria de profissionais, o fato de se
vestirem como o sexo oposto é suficiente, mas os verdadeiros
transexuais têm horror às suas características
sexuais secundárias próprias de seu sexo biológico, não
se satisfazendo com uma simples castração, mas exigindo
a criação de uma neo-vagina, como prova definitiva
de que estão de acordo com sua imagem interna.
Para os verdadeiros transexuais a sensação no pósoperatório
é de que se livraram de uma imensa carga e
que, agora, podem realmente viver sua nova vida.
Várias técnicas cirúrgicas são utilizadas, não apenas
procurando atingir o objetivo estético, mas também
funcional da genitália, tentando preservar a capacidade
destes indivíduos de atingirem o orgasmo (37,38).
Além da cirurgia para a troca de sexo, outros
procedimentos cirúrgicos podem se fazer necessários
como a rinoplastia (39), por exemplo, para que se
adquira uma face mais feminina. Também pode ser
necessária uma fonocirurgia (40,41) para afinar a voz,
e mamoplastia, para aumentar as mamas (42,43).
A maioria dos estudos mostra grande melhora
subjetiva em 2/3 dos pacientes que se submetem à
cirurgia e hormonioterapia, com diminuição dos
índices de suicídios e descompensação psicótica.
SEGUIMENTO PÓS-CIRÚRGICO
Landen e cols. (44) fizeram o seguimento pós-cirúrgico
de transexuais aprovados para serem operados na
Suécia entre 1972-92, num total de 218 indivíduos.
Destes, 3,8% arrependeram-se e solicitaram retorno ao
corpo do sexo biológico, o que nem sempre foi posTransexualismo
Masculino
Athayde
412 Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 4 Agosto 2001
sível. Os motivos deste arrependimento foram, principalmente,
dois: falta de suporte familiar ou diagnóstico
incorreto de transexualismo. Isto nos ensina a
necessidade do apoio familiar e dos amigos dos
pacientes como pré-requisito para a cirurgia.
Outra grande lição é que não podemos abrir
mão da experiência dos profissionais da Associação
Internacional Harry Benjamin, que elaboraram o consenso
sobre o Padrão de Cuidados destes pacientes,
seguindo suas normas diagnósticas (45).
TERAPIA HORMONAL
Apenas os tratamentos hormonal e cirúrgico, com troca
do sexo, satisfarão os anseios dos pacientes e melhorará
sua condição mental. O tratamento hormonal só pode ser
prescrito após um consenso ser alcançado em relação a
uma forte suspeita diagnóstica de transexualismo e sob
supervisão médica (3). É iniciado no chamado período
teste, em que o paciente nos chega do psiquiatra, onde
obteve anteriormente uma série de dados que o levaram
a suspeitar fortemente de transexualismo.
Focalizaremos aqui apenas os transexuais masculinos.
Nestes casos lançaremos mãos de um anti-androgênio,
que irá diminuir as características masculinas.
Mais freqüentemente, entretanto, os pacientes chegam a
um centro especializado para tratamento já em uso de
auto-medicação. Outro hormônio a ser utilizado é o
estrogênio. Devemos estabelecer a via de administração e
as doses adequadas para evitar os efeitos colaterais e as
complicações, obtendo o melhor resultado terapêutico.
Antiandrogênios: Flutamida, 750mg/dia, via
oral. O emprego desta substância nos parece inadequado,
pois além da sua hepatotoxicidade, não bloqueia
a secreção das gonadotrofinas e, conseqüentemente,
dos androgênios (46). Acetato de ciproterona,
50-100mg/dia, via oral. É o mais usado atualmente,
pois além da sua ação antiandrogênica, bloqueia as
gonadotrofinas e conseqüentemente a produção de
androgênios gonadais.
Estrogênios: Etinil-estradiol, 0,1mg via oral/dia;
Valerianato de Estradiol: 1 a 2mg via oral/dia;
Estrogênios Eqüinos Conjugados: 0,625 a 1,25mg via
oral/dia; 17ß- Estradiol: 1 a 2mg via oral/dia; 17ß-estradiol
transdérmico: 50 a 100mcg/dia, em sistemas de liberação
prolongada, substituídos a cada 3 ou 5 dias;
17ßestradiolPellets: 20 a 25mg, via subcutânea a cada 2-
6 meses; 17ß-estradiol percutâneo: 0,5 a 3mg/dia.Doses
altas de etinil estradiol diminuem a produção de
androgênios adrenais em 27 a 48% (47).
Estrogênios via oral, mas não os transdérmicos,
diminuem a glicosilação da alfa 1- glicoproteína ácida,
efeito contrário ao da inflamação. Isto pode ser minimizado
pelos progestágenos, como o acetato de ciproterona
(48).
Os estrogênios aumentam a densidade mineral
óssea significativamente e diminuem o turnover ósseo
(49). Diminuem o volume prostático, juntamente com
o acetato de ciproterona, o que é importante para o
sucesso da futura cirurgia (50). Melhoram a função
vascular, a despeito do aumento de triglicerídeos (51).
Em combinação com antiandrogênios, aumentam os
níveis séricos de leptina, independentemente de alteração
de gordura corporal (52). Diminuem homocisteína
plasmática total (53). Aumentam o depósito de
gordura subcutânea, diminuem significativamente o
depósito de gordura visceral (54).
Além disso, os estrogênios, juntamente com
antiandrogênio progestacional, provocam alterações
histológicas das mamas semelhante às femininas, ocorrendo
desenvolvimento lobular e acinar completo e
modificações pseudolactacionais. Já se observou metaplasia
apócrina em alguns casos, mas apenas 4 casos de
câncer de mama foram até então documentados (55).
Ainda associados com o acetato de ciproterona,
afetam o comprimento e diâmetro do pêlos em diferentes
graus. Na ausência virtual de androgênios, o crescimento
dos pêlos continua, mas em menor velocidade (56).
COMPLICAÇÕES
A incidência de hiperprolactinemia é grande, algumas
vezes acompanhada de galactorréia, que nem sempre é
resultado da mesma, mas sim pela estimulação dos nervos
intercostais pela presença de implante mamário (43).
O etinil-estradiol via oral em homens saudáveis
pode induzir resistência insulínica (57).
Também podem ocorrer fenômenos tromboembólicos
dependendo da dose, tipo e via de administração
dos estrogênios (2) e isquemia cerebrovascular
(58). Van Kesteren e cols. (59) recomendam a
administração transdérmica dos estrogênios, principalmente
em pacientes com mais de 40 anos, para evitar
o tromboembolismo venoso, observado ocasionalmente
com a administração oral.
Becerra e cols. (60) observaram elevação das
enzimas hepáticas, principalmente na automedicação.
A EXPERIÊNCIA DA AUTORA
No Ambulatório de Endocrinologia Feminina do
Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz
Capriglione (IEDE), Rio de Janeiro, estamos realizando,
desde 1999, o tratamento de transexuais masculiTransexualismo
Masculino
Athayde
Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 4 Agosto 2001 413
nos, juntamente com psiquiatras da UFRJ, com o
respaldo do Conselho Federal de Medicina (resolução
n.º 1482 de 10 de setembro de 1997).
Acompanhamos atualmente um total de 15 pacientes,
que estão iniciando seu período teste. Estamos
procurando estabelecer um protocolo, em termos de
exames basais, acompanhamento pela equipe multiprofissional
e controle de terapia de reposição hormonal,
o que nem sempre é possível, devido ao fato de que a
maioria chega ao ambulatório já em uso de hormônios
por conta própria. Algumas vezes nos procuram, já operados
por profissionais não capacitados, o que lhes tira
qualquer possibilidade de funcionalidade genital.
Ainda não encaminhamos nenhum paciente
para cirurgia, uma vez que nenhum completou o período
teste de dois anos.
REFERÊNCIAS
1. Money J. The concept of gender identity disorder in
childhood and adolescence after 39 years. J Sex Marital
Ther 1994 Fall;20:163-77.
2. Schlatterer K, Bronisch T, Stalla GK. Transsexuality - a multidisciplinary
problem. Which therapeutic methods proved
to be successful? MMW Fortschr Med1999; 141:32-6.
3. Luton JP, Bremont C. The place of endocrinology in the
management of transsexualism. Bull Acad Natl Med
1996;180:1403-7.
4. Moesler TA, Washeim HA. Transsexualism - an extreme
form of sexual identity disorder. Fortschr Med 1995;
113:140-3.
5. Beemer BR. Gender dysphoria update. J Psychosoc
Nurs Ment Health Serv 1996;34:12-9.
6. Cole CM, O’Boyle M, Emory LE, Meyer WJ 3 rd. Comorbidity
of gender dysphoria and other major psychiatric
diagnoses. Arch Sex Behav 1997;26:13-26.
7. Colucciello ML. Unveiling the mystique of gender dysphoria
syndrome. Nurs Forum 1996;31:15-22.
8. Hepp U, Buddeberg C. Assessment and treatment of
transsexualism. Schweiz Rundsch Med Prax 1999;
88:1975-9.
9. Gallarda T, Amado I, Coussinoux S, Poirier MF, Cordier B,
Olie JP. The transsexualism syndrome: clinical aspects
and therapeutic prospects. Encephale 1997;23:321-6.
10. Schaefer LC, Wheeler CC. Harry Benjamin’s first ten
cases (1938-1953): a clinical historical note. Arch Sex
Behav 1995;24:73-93.
11. Meyer III W, Bockting WO, Cohen-Kettenis P, Coleman E,
DiCeglie D, Devor H, et al. The Harry Benjamin International
Gender Dysphoria Association’s Standards of Care for
Gender Identity Disorders, 6t
h Version, 2001:1-28.
12. Sigusch V. Transsexualism. Current status of research and
clinical practice. Nervenarzt 1997;68:870-7.
13. Miach PP, Berah EF, Butcher JN, Rouse S. Utility of the
MMPI-2 in assessing gender dysphoric patients. J Pers
Assess 2000;75:268-79.
14. Brown GR, Wise TN, Costa PT Jr, Herbst JH, Fagan PJ,
Schmidt CW Jr. Personality characteristics and sexual
functioning of 188 cross-dressing men. J Nerv Ment Dis
1996;184:265-73.
15. Zucker KJ, Bradley SJ, Sanikhani M. Sex differences in
referral rates of children with gender identity disorder:
some hypotheses. J Abnorm Child Psychol 1997:217-27.
16. Wilson P, Sharp C, Carr S. The prevalence of gender dysphoria
in Scotland: a primary care study. Br J Gen Pract
1999;49:991-2.
17. Cohen-Kettenis PT, van Goozen SH, Doorn CD, Gooren
LJ. Cognitive ability and cerebral lateralisation in transsexuals.
Psychoneuroendocrinology 1998;23:631-41.
18. Giordano G, Giusti M. Hormones and psychosexual differentiation.
Minerva Endocrinol 1995;20:165-93.
19. Zhou JN, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. A sex difference
in the human brain and its relation to transsexuality
[see comments] Nature 1995;378:68-70.
20. Bradley M, Cooke BM, Golnaz, Tabibnia G, Breedlove
SM. A brain sexual dimorphism controlled by adult circulating
androgens. Proc Nat Acad Sci USA 1999;
96:7538-40.
21. Cooke BM, Tabibnia G, Breedlove SM. A brain sexual
dimorphism controlled by adult circulating androgens.
Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:7538-40.
22. Kruijver FP, Zhou JN, Pool CW, Hofman MA, Gooren LJ,
Swaab DF. Male-to-female transsexuals have female
neuron numbers in a limbic nucleus. J Clin Endocrinol
Metab 2000;85:2034-41.
23. Slabbekoorn D, van Goozen SH, Sanders G, Gooren LJ,
Cohen-Kettenis PT. The dermatoglyphic characteristics
of transsexuals: is there evidence for an organizing
effect of sex hormones. Psychoneuroendocrinology
2000;25:365-75.
24. Green R. Family co-occurrence of “gender dysphoria”:
ten sibling or parent-child pairs. Arch Sex Behav
2000;29:499-507.
25. Chiland C. The psychoanalyst and the transsexual
patient. Int J Psychoanal 2000;81:21-35.
26. Blanchard R. A structural equation model for age at clinical
presentation in non-homosexual male gender dysphorics.
Arch Sex Behav 1994;23:311-20.
27. van Kesteren PJ, Gooren LJ, Megens JA. An epidemiological
and demographic study of transsexuals in The
Netherlands. Arch Sex Behav 1996;25:589-600.
28. Sugar M. A clinical approach to childhood gender identity
disorder. Am J Psychother 1995;49:260-81.
29. Cohen-Kettenis PT, Dillen CM, Gooren LJ. Treatment of
young transsexuals in the Netherlands. Ned Tijdschr
Geneeskd 2000;144:698-702.
30. Cohen-Kettenis PT, van Goozen SH. Pubertal delay as an
aid in diagnosis and treatment of a transsexual adolescent.
Eur Child Adolesc Psychiatry 1998;7:246-8.
31. Meyenburg B. Gender identity disorder in adolescence:
outcomes of psychotherapy. Adolescence 1999;34:305-13.
32. Cohen-Kettenis PT, Gooren LJ. Transsexualism: a review
of etiology, diagnosis and treatment. J Psychosom Res
1999;46:315-33.
Transexualismo Masculino
Athayde
414 Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 4 Agosto 2001
33. Fajkowska-Stanik M. Sex reassignment and other kinds of
treatment in case of transsexualism. Psychiatr Pol 1999;
33:959-67.
34. Pfafflin F. Transsexual defense. Psyche (Stuttg) 1994;48:
904-31.
35. Kockott G. Transsexualism - when is gender transformation
operation indicated? MMW Fortschr Med
1999;141:38-40.
36. Hage JJ. Medical requirements and consequences of
sex reassignment surgery. Med Sci Law 1995;35:17-24.
37. Jarolim L. Surgical conversion of genitalia in transsexual
patients. BJU Int 2000;85:851-6.
38. Rehman J, Melman A. Formation of neoclitoris from
glans penis by reduction glansplasty with preservation of
neurovascular bundle in male-to-female gender
surgery: functional and cosmetic outcome. J Urol
1999;161:200-6.
39. Hage JJ, Vossen M, Becking AG. Rhinoplasty as part of
gender-confirming surgery in male transsexuals: basic
considerations and clinical experience. Ann Plast Surg
1997;39:266-71.
40. Rosanowski F, Eysholdt U. Expert phoniatric assessment
of voice adaptation in male to female transsexualism.
HNO 1999;47:556-62.
41. Moerman M, Vermeersch H, Van Borsel J, Wallaert P.
Phonosurgery in gender dysphoria. Acta Chir Belg
2000;100:58-61.
42. Kanhai RC, Hage JJ, Asscheman H, Mulder JW. Augmentation
mammaplasty in male-to-female transsexuals.
Plast Reconstr Surg 1999;104:542-9; discussion 550-1.
43. Kanhai RC, Hage JJ, Karim RB, Mulder JW. Exceptional
presenting conditions and outcome of augmentation
mammaplasty in male-to-female transsexuals. Ann Plast
Surg 1999;43:476-83.
44. Landen M, Walinder J, Hambert G, Lundstrom B. Factors
predictive of regret in sex reassignment. Acta Psychiatr
Scand 1998;97:284-9.
45. Petersen ME, Dickey R. Surgical sex reassignment: a
comparative survey of international centers. Arch Sex
Behav 1995;24:135-56.
46. Giusti M, Falivene MR, Carraro A, Cuttica CM, Valenti S,
Giordano G. The effect of non-steroidal antiandrogen
flutamide on luteinizing hormone pulsatile secretion in
male-to-female transsexual subjects. J Endocrinol Invest
1995;18:420-6.
47. Polderman KH, Gooren LJ, van der Veen EA. Effects of
gonadal androgens and oestrogens on adrenal androgen
levels [see comments]. Clin Endocrinol (Oxf) 1995;
43:415-21.
48. Brinkman-Van der Linden CM, Havenaar EC, Van
Ommen CR, Van Kamp GJ, Gooren LJ, Van Dijk W. Oral
estrogen treatment induces a decrease in expression of
sialyl Lewis x on alpha 1-acid glycoprotein in females
and male-to-female transsexuals. Glycobiology 1996;
6:407-12.
49. van Kesteren PJ, Kooistra T, Lansink M, van Kamp GJ,
Asscheman H, Gooren LJ, et al. The effects of sex
steroids on plasma levels of marker proteins of endothelial
cell functioning. Thromb Haemost 1998;79:1029-33.
50. Jin B, Turner L, Walters WA, Handelsman DJ. The effects
of chronic high dose androgen or estrogen treatment
on the human prostate [corrected] [published erratum
appears in J Clin Endocrinol Metab 1997;82:413]. J Clin
Endocrinol Metab 1996;81:4290-5.
51. New G, Timmins KL, Duffy SJ, Tran BT, O’Brien RC, Harper
RW, et al. Long-term estrogen therapy improves vascular
function in male to female transsexuals. J Am Coll
Cardiol 1997;29:1437-44.
52. Elbers JM, Asscheman H, Seidell JC, Gooren LJ. Effects of
sex steroid hormones on regional fat depots as assessed
by magnetic resonance imaging in transsexuals. Am J
Physiol 1999;276:E317-25.
53. Giltay EJ, Hoogeveen EK, Elbers JM, Gooren LJ, Asscheman
H, Stehouwer CD. Effects of sex steroids on plasma
total homocysteine levels: a study in transsexual males
and females. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:550-3.
54. Elbers JM, de Jong S, Teerlink T, Asscheman H, Seidell JC,
Gooren LJ. Changes in fat cell size and in vitro lipolytic
activity of abdominal and gluteal adipocytes after a
one-year cross-sex hormone administration in transsexuals.
Metabolism 1999;48:1371-7.
55. Kanhai RC, Hage JJ, van Diest PJ, Bloemena E, Mulder
JW. Short-term and long-term histologic effects of castration
and estrogen treatment on breast tissue of 14 maleto-
female transsexuals in comparison with two chemically
castrated men. Am J Surg Pathol 2000;24:74-80.
56. Giltay EJ, Gooren LJ. Effects of sex steroid deprivation/
administration on hair growth and skin sebum production
in transsexual males and females. J Clin
Endocrinol Metab 2000;85:2913-21.
57. Polderman KH, Gooren LJ, Asscheman H, Bakker A,
Heine RJ. Induction of insulin resistance by androgens
and estrogens. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:265-71.
58. Biller J, Saver JL. Ischemic cerebrovascular disease and
hormone therapy for infertility and transsexualism. Neurology
1995;45:1611-3.
59. van Kesteren PJ, Asscheman H, Megens JÁ, Gooren LJ.
Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with
cross-sex hormones. Clin Endocrinol (Oxf) 1997; 47:337-42.
60. Becerra Fernandez A, de Luis Roman DA, Piedrola Maroto
G. Morbidity in transsexual patients with cross-gender
hormone self-treatment (see comments). Med Clin
(Barc) 1999;113:484-7.
Endereço para correspondência:
Amanda Valéria Luna de Athayde
Av. N. S. Copacabana 1183/504
22.070-010 Copacabana, RJ
Fax: (021) 521-8285
RESUMO
O transexualismo masculino é uma condição que exige a atuação de
profissionais de diversas áreas para o diagnóstico e tratamento. De vital
importância é o correto diagnóstico, uma vez que o tratamento cirúrgico é
irreversível e, se incorretamente indicado, pode levar até ao suicídio. Os
elementos diagnósticos são essencialmente clínicos e um período-teste de
observação de dois anos é recomendado antes da realização da cirurgia.
Nesse período são utilizados recursos psicoterápicos e prescrita medicação
anti-androgênica e estrogênica para adequação dos caracteres sexuais
secundários. No presente artigo de revisão são abordados os conceitos
necessários à conduta nos casos de transexualismo, bem como as opções
terapêuticas disponíveis.(Arq Bras Endocrinol Metab 2001;45/4:407-414)
Unitermos: Transexualismo; Papel de gênero; Antiandrogênios; Estrogênios.
ABSTRACT
Male transsexualism is a condition involving the cooperation of multiple specialists
for diagnosis and treatment. Correct diagnosis is crucial once the surgical
treatment is irreversible and if mistaken can lead to suicide. Diagnostic
cues are essentially clinical and a test period of two years is recommended
before surgery. During this period psychotherapy and antiandrogen
and estrogen prescriptions are made to achieve secondary sexual
characters adequacy. In this review article the concepts required for good
practice in transsexualism are discussed as well as the therapeutic options
available.(Arq Bras Endocrinol Metab 2001;45/4:407-414)
Keywords: Transsexualism; Gender role; Antiandrogen; Estrogen.
OS TERMOS ESPECÍFICOS UTILIZADOS nesta revisão encontram-se na tabela
1. O transexualismo como um fenômeno, claramente contrasta nossos
entendimentos comuns sobre sexualidade (1,2), mas não é uma depravação
sexual (3) e sim a forma mais extrema de distúrbio da identidade sexual (4).
Também chamado de disforia de gênero (5), é uma incompatibilidade entre
o sexo anatômico de um indivíduo e a sua identidade de gênero (6).
Nestes indivíduos, o desejo de pertencer ao sexo oposto é extremamente
forte, procurando desesperadamente a terapia hormonal e a cirurgia,
com este objetivo (7,8).
Conseqüentemente seu sofrimento é tanto e tão urgente que podem
chegar ao extremo de auto-mutilação e suicídio (4).
HISTÓRICO
Desde a primeira descrição, por Esquirol (9), no século IX, a classe médica
tem sido questionada sobre os aspectos médicos, legais, sociais e éticos
do transexualismo.
Transexualismo Masculino revisão
Amanda V. Luna de Athayde
Ambulatório de Endocrinologia
Feminina, Instituto Estadual de
Diabetes de Endocrinologia Luiz
Capriglione (IEDE), Rio de Janeiro, RJ.
Recebido em 24/05/01
Aceito em 29/05/01
Transexualismo Masculino
Athayde
408 Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 4 Agosto 2001
Dr. Harry Benjamin, na década de 40, foi quem
estudou os primeiros pacientes transexuais, como eles se
descreviam a si próprios, sem nenhum suporte bibliográfico
prévio. Sem uma terminologia adequada, na época,
suas descrições precoces deste fenômeno são idênticas às
atuais: reconhecimento precoce, tentativas de se vestir
como o sexo oposto secretamente, a culpa, as tentativas
sem sucesso de mudar seus desejos e sentimentos e tentativas
de “purificações” episódicas ou contínuas.
Os pacientes encontraram em Harry Benjamin e
sua equipe uma compreensão de seus problemas e um
guia para alcançar as modificações que desejavam.
Estes profissionais merecem nosso respeito por sua
coragem em procurar uma descrição e solução para um
fenômeno que, até então, não havia sido descrito e
para o qual não havia qualquer tratamento (10).
Em muitos países os transexuais são tratados de
acordo com os Padrões de Cuidados (Standards of
Care) da Associação Internacional de Disforia de
Gênero Harry Benjamin. O principal objetivo destes
padrões é divulgar o consenso desta organização sobre
o tratamento psiquiátrico, psicológico, clínico e cirúrgico
das desordens de identidade do gênero (11).
Existe ainda a Escala de Orientação Sexual de
Dr. Harry Benjamin que ilustra seis categorias diferentes
da Síndrome Travestismo-Transexualismo, ajudando
profissionais e pacientes a pensar sobre seu verdadeiro
diagnóstico.
Desde as décadas passadas os status cultural e
social dos transexuais têm mudado, em alguns países,
consideravelmente. Em muito deles, possuem organizações
próprias, obtiveram direitos legais e acesso a
planos de saúde. A atitude dos profissionais de saúde
também tem mudado muito (12), o que, infelizmente,
ainda não é o caso do Brasil.
NOMENCLATURA
O termo Transexual surgiu do uso profissional e leigo,
na década de 50 para designar uma pessoa que aspirasse
realmente viver no gender role anatomicamente
contrário, independente do uso de hormônios e de
mudanças cirúrgicas. Durante as décadas de 60 e 70,
os clínicos começaram a usar o termo “Verdadeiro
Transexual” para designar aqueles que comprovadamente
viveriam melhor após um curso terapêutico que
culminaria com a cirurgia genital. Finalmente o termo
“síndrome de disforia de gênero” foi adotado para
designar a presença de um distúrbio de gênero.
O diagnóstico de transexualismo foi introduzido
no DSM-III (Manual Diagnóstico e estatístico das Desordens
Mentais) em 1980, para os indivíduos com
gênero disfórico que demonstrassem durante, pelo
menos, dois anos, um interesse contínuo em transformar
o sexo do seu corpo e o status do seu gênero social.
Em 1994, o DSM-IV trocou o termo Transexualismo
por Desordem da Identidade de Gênero, que
também pode ser encontrado no CID-10 (Classificação
Internacional de Doenças).
Entre a publicação do DSM-III e o DSM-IV, o
termo Transgênero passou a ser usado em referência a pessoas
com identidade de gênero não comuns, de qualquer
tipo. Este termo não significa um diagnóstico formal, mas
muitos profissionais e leigos o acharam mais fácil (11).
Por esta mesma facilidade, empregaremos o
termo Transexualismo, neste texto.
O TRANSEXUALISMO É UMA
DESORDEM MENTAL?
Para ser classificado como desordem mental, um tipo
de comportamento deve resultar em uma grande
desvantagem de adaptação para uma pessoa ou causar
um enorme sofrimento mental. A designação da desordem
de identidade de gênero como desordem mental
não autoriza a estigmatização e nem a privação dos
direitos civis dos pacientes. O uso de um diagnóstico
formal é sempre importante para se oferecer ajuda,
promover cobertura de planos de saúde e pesquisas
para oferecer tratamentos futuros mais efetivos (11).
ASSOCIAÇÃO COM DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS
Em relação ao psiquismo, entre os transexuais podemos
encontrar variações, desde psicoses até a total
normalidade, exceto pelas conotações associadas ao
seu problema propriamente dito, sendo, no entanto,
importante usar as recomendações do DSM-IV, para o
diagnóstico correto (13,14).
Mesmos nos psicóticos ou altamente neuróticos,
uma vez estabelecido o diagnóstico, o tratamento,
Tabela 1.Glossário (1).
Gênero é o que o ser humano se torna socialmente,
em termos de homem ou mulher.
Identidade é convicção interna de masculinidade ou
de Gênero feminilidade.
Papel do gênero é o estereótipo cultural do que é masculi-
(gender role) no ou feminino.
Desordens da é quando existe uma discordância entre o
identidade sexo biológico e sua identidade de
de gênero gênero, entre as quais se encontra o transexualismo.
Transexualismo Masculino
Athayde
Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 4 Agosto 2001 409
segundo a maioria dos autores, não os piora e muitas
vezes os melhora, principalmente quando o acompanhamento
psiquiátrico é mantido (6).
Entre os vários trabalhos comprovando que o
transexualismo é usualmente um diagnóstico isolado e
não parte de uma doença psicopatológica maior, selecionamos
o de Cole e cols., que estudaram 435 transexuais,
318 Masculinos para Femininos (M > F) e 117
Femininos para Masculinos (F > M), dois terços durante
o uso de hormônios para mudar seus caracteres sexuais
secundários. Um quarto destes tinham tido problemas
com abuso de substâncias antes de entrarem no tratamento
e menos 10% evidenciou problemas de doença
mental, mutilação genital e tentativas de suicídios (6).
PREVALÊNCIA
Não é uma condição comum, mas sua prevalência sofre
grande variação, como de 1 em 50.000 para 1 em
100.000 pessoas (9), podendo, os estudos epidemiológicos
que reportam uma freqüência maior, serem influenciados
por erro de diagnóstico diferencial. Os dados
dos estudos mais antigos apontam, para o transexualismo
no adulto, 1 em 37.000 homens e 1 em 107.000 mulheres
e, atualmente, o mais recente, da Holanda, 1 em
11.900 homens e 1 em 30.400 mulheres (11).
Há predominância no sexo biológico masculino,
embora nas mulheres o desempenho do papel do gênero
seja mais exagerado (15), a não ser na Alemanha, cuja
relação homem/mulher, era 1/1 em 1997, num
número total estimado de 2.000-4.000 transexuais (12).
Outro estudo, na Escócia, em 1999, mostrou uma
prevalência de 8,18 em 100.000, com uma relação
homem/mulher igual a 4/1 (16). Em crianças, num levantamento
em uma clínica psiquiátrica canadense, de
1978 a 1995, encontraram-se 275 transexuais, com uma
relação meninos/meninas igual a 6,1/1 (15).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico merece extremo cuidado, pois um erro
pode ter conotações trágicas. Como a etiologia ainda
é controversa, não existe um marcador biológico e
apenas o critério clínico pode ser utilizado (9).
Os principais diagnósticos diferenciais são:
homossexualismo, travestismo, início precoce de desordens
da personalidade, crises da adolescência, disforia
de gênero induzida, desordens intersexuais e psicoses
(12). Os principais elementos para o diagnóstico
são enumerados a seguir.
História sexual e social, determinando como e
quando o seu desejo de pertencer ao sexo oposto apareceu,
analisando-se ano a ano, até os dias atuais. A entrevista
com familiares quase nunca acrescenta nada, exceto
em crianças, pois, geralmente, estão alheios ou contra
a situação, principalmente no nosso meio cultural.
Geralmente encontram-se os indicadores diagnósticos
muito cedo, até mesmo antes de suas memórias
mais precoces. Algumas vezes, estes indicadores podem
aparecer mais tarde, como na época da puberdade, por
exemplo, ou logo antes, mas nestes casos, deve-se ficar
mais atento ainda para o diagnóstico diferencial de travestismo.
Estas manifestações nem sempre são muito
claras como: “Eu sempre me senti diferente, mas eu não
sabia como!”, ou “Eu sabia que não gostava de fazer
coisas que os garotos da minha idade gostavam!”.
A freqüência de masturbações é baixa, porque
têm extrema antipatia pelo seu órgão genital,
preferindo não tocá-lo. Se o fazem geralmente
assumem atitudes e manipulações femininas.
As relações heterossexuais são praticamente inexistentes.
Em relação às mulheres transexuais existem
algumas diferenças, como, por exemplo: não existem
mulheres travestis. Ou são ou não são transexuais.
Outra diferença é que as mulheres, transexuais ou não,
têm sempre pequena freqüência de masturbações, de
modo que é arriscado usar isto como um indicador de
que evitariam seus órgãos genitais.
Impulso sexual: é muito baixo nos transexuais,
diferentemente dos travestis.
ETIOLOGIA
As possíveis causas das desordens de identidade de gênero
podem ser subdivididas em genética, hormonal pré-natal,
social pós-natal e determinantes hormonais pós-puberais,
embora uma etiologia definitiva não possa ainda ser estabelecida
(8). Sem um marcador biológico, a síndrome
tem sido definida apenas por critérios clínicos (9).
Atualmente apontam-se também algumas diferenças
anatômicas cerebrais entre transexuais e não
transexuais e ainda alguns fatores de “criação” têm
sido associados.
A hipótese mais aceita é de que se trata de uma
diferenciação sexual prejudicada a nível cerebral (17).
Anomalias funcionais ou morfológicas que interfiram
na ação dos androgênios a nível cerebral podem ser
responsáveis pela dissociação radical entre o sexo psicológico,
gonadal, hormonal e fenotípico no transexualismo.
Fatores hormonais (hormônios gonadais ou
adrenais, receptores hormonais, mecanismo de transdução
dos sinais hormonais, neurosteróides, neurotransmissores
etc) desempenham um papel importante
na formação da identidade de gênero (18).
Transexualismo Masculino
Athayde
410 Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 4 Agosto 2001
no máximo, 2 a 3 casos de transexualismo. Por isto seus
próprios preconceitos e resistências não são bem trabalhados,
o que é mau para si próprio e para os pacientes.
Os profissionais da equipe precisam ter experiência e a
“mente aberta” para que sejam bem sucedidos.
O paciente deve ser recebido numa atmosfera de
simpatia, compreensão, saber que é um ser humano, que
precisa ser ouvido, ajudado e não julgado. Uma das principais
queixas destes pacientes é que têm a impressão de
que os profissionais os olham como um ser esquisito e
que ficam extremamente desconfortáveis quando falam
sobre seu desejo de submeter-se a uma cirurgia radical.
Os transexuais têm que sentir que se compreende
a sua urgência cirúrgica, não como algo leviano,
mas como um desejo genuíno de transformação em
alguém que sempre quiseram ser. O objetivo é criar
um corpo em conformidade com a imagem autopercebida
desde a sua memória mais remota.
TRATAMENTO
A única maneira de melhorar esta condição clínica é a
troca de sexo social e genital, além de psicoterapia de
apoio para evitar complicações dramáticas (9). Sem
tratamento, a condição é crônica e sem remissão.
ÉPOCA DE PROCURA DE TRATAMENTO
Os transexuais masculinos geralmente procuram tratamento
próximo aos 30 anos, não sendo raros indivíduos
de meia idade, inclusive já tendo sido casados com mulheres
e sendo pais de filhos, que referem como impedimento
da procura mais precoce (26). Quanto aos transexuais
femininos o fazem em torno dos 20-25 anos,
sendo rara a procura na meia idade (27).
Obviamente que, quanto mais cedo for feito o
diagnóstico, melhor, pois poderemos retardar o aparecimento
de caracteres sexuais secundários, facilitando a
aparência própria do sexo desejado, embora um erro
diagnóstico nesta faixa etária seja totalmente catastrófico.
Nesta fase se faz necessária uma comunicação estreita
com os pais, cooperação e orientação dos mesmos,
assim como terapias individuais e familiares (28).
Cohen-Kettenis e cols. (29) relatam o acompanhamento
por mais de 10 anos de transexuais adolescentes.
O diagnóstico foi feito em duas fases, sendo a
primeira diagnóstica propriamente dita e a segunda o
chamado período teste. Para os adolescentes com disforia
de gênero não transexuais foram oferecidas psicoterapia e
intervenções psiquiátricas. Para os transexuais, a terapia
hormonal, que consistia na administração de dois tipos
de hormônios: o primeiro para parar o desenvolvimento
Zhou e cols (19) mostram que o volume da subdivisão
central do leito do núcleo da stria terminalis
(BSTc), área essencial para o comportamento sexual, é
maior em homens que em mulheres. O mesmo volume
feminino é encontrado em transexuais. O tamanho do
BSTc, segundo estes autores, não é influenciado pelos
hormônios na vida adulta e é independente da orientação
sexual. Este trabalho mostra uma estrutura feminina cerebral
em transexuais geneticamente masculinos e fortalece
a hipótese de que a identidade de gênero se desenvolve
como resultado de uma interação entre o cérebro em
desenvolvimento e os hormônios sexuais. Outros autores
acham, entretanto, que, mais do que causa, estas alterações
seriam efeitos do meio hormonal na vida adulta,
concluindo que o dimorfismo sexual no cérebro adulto
seria causado unicamente pelos esteróides sexuais circulantes
(20,21). Por outro lado, o trabalho de Zhou e cols
tem recebido confirmações de vários outros, sendo o mais
atual o de Kruijver e cols (22).
Embora tenha sido descrita diversidade de dermatoglifos,
assim como da assimetria cerebral, de acordo
com os níveis de hormônios pré-natais, estudos
recentes não lograram estabelecer uma associação
entre essa diversidade e o transexualismo (23).
Green (24), estudando 10 grupos de familiares
com problemas de gênero, encontrou associações familiares
para casos de transexualismo e de transexualismo
com travestismo. Para transexuais: um grupo de gêmeos
monozigóticos, três grupos de irmãos, um grupo de irmã
e irmão, um grupo de irmãs, um grupo de pai e filho; para
transexuais e travestis: um pai transexual com um filho
travesti, um pai travesti com um filho travesti e um pai
travesti e uma filha transexual. Poderiam, então, as novas
técnicas de estudos genéticos contribuir para a identificação
de um marcador diagnóstico desta síndrome?
Geralmente a visão psicanalítica do transexualismo
varia entre várias teorias. Entre elas encontramos
conceito de desordem narcísica, na qual a constituição
do self encontra-se profundamente prejudicada (25),
até de que se trata de manifestação de uma aversão à
homossexualidade. Conseqüentemente a única maneira
de um homem, por exemplo, poder fazer sexo com
outro homem, sem culpa, seria através modificação
hormonal e cirúrgica do seu corpo.
EQUIPE TERAPÊUTICA
A equipe terapêutica deve ser multidisciplinar, composta
de psiquiatras, psicólogos, endocrinologistas, ginecologistas
e cirurgiões (8,11).
A não ser que o terapeuta seja um especialista
sobre este problema, em toda a sua vida profissional, vê,
Transexualismo Masculino
Athayde
Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 4 Agosto 2001 411
de caracteres sexuais secundários próprios do sexo biológico,
geralmente o análogo do LH-RH (LH-RHa)
(30) e o segundo, após algum tempo de uso do primeiro,
durante o qual se intensificava a avaliação clínica, para o
desenvolvimento dos caracteres do sexo desejado. A
cirurgia, nestes casos, não difere da do adulto, mas a
idade mínima é de 18 anos, segundo a maioria dos
autores (31,11). Um erro diagnóstico, nesta fase, acarreta
conseqüências mais catastróficas ainda mas, se a indicação
for correta, os resultados são melhores que nos adultos.
PSICOTERAPIA
A psicoterapia é adequada para os transexuais, para ajudálos
a conviver com as pessoas que os cercam, para terem
uma visão mais realista do tratamento cirúrgico a que se
submeterão e para encarar sua vida futura após a cirurgia,
pois a maioria deles a vê como uma “panacéia mágica”,
achando que todo o mundo mudará após a mesma (32).
Dentre as técnicas psicoterápicas, a psicanalítica,
a comportamental e a cognitiva raramente são
recomendadas (33). Não podemos pensar, neste tratamento,
em termos de mudar seu desejo de troca de
sexo. Isto dificilmente acontecerá. Geralmente encontramos
muita resistência nestes pacientes a falarem
sobre seus problemas, devido a inúmeras rejeições
sofridas, freqüentemente de profissionais (34).
Como a psicoterapia não alterará a profunda
incongruência entre o sexo biológico objetivo e a identidade
de gênero subjetiva de um transexual, o tratamento
hormonal e cirúrgico para mudar o corpo em direção
ao sexo desejado são as únicas soluções para este dilema.
CIRURGIA
O transexualismo é uma total inversão de identidade
de gênero e o objetivo é a mudança de toda a maneira
de viver, com todas as conotações sociais, muito além
do que uma transformação cirúrgica possa oferecer.
Os transexuais, algumas vezes, dizem que a
cirurgia não tem como objetivo principal uma vida
sexual ativa, mas sim igualar a aparência de seu corpo
com a sua imagem interna do mesmo. De forma parentética,
alguns, para fins profissionais ou práticos,
continuam a se vestir como homem, mas aliviados,
pois seus corpos, agora, casam com sua imagem interna
de si próprios. No extremo oposto, encontramos
aqueles que têm como objetivo principal uma vida sexual
ativa e até a adoção de uma criança.
Antes da indicação cirúrgica é necessário forte
indício diagnóstico de verdadeiro transexualismo, além
de julgamento do risco versus benefício da mesma.
Antes da cirurgia, na maioria dos centros de tratamento,
exige-se que o transexual viva por um longo
tempo, geralmente de 1,5 a 2 anos, no papel inverso do
seu sexo biológico, como um período de teste (35).
Durante este período, são submetidos a medicação
hormonal, aconselhados a se vestirem totalmente
de acordo com o sexo desejado, enfim, vivendo
totalmente de acordo com sua suposta identidade de
gênero. Isto é importantíssimo, pois gradualmente
adquirem conforto e espontaneidade em seu novo
papel. Vivem momentos bons ou maus, ao mesmo
tempo que têm um feedback de como as pessoas
reagem a isto, uma vez que, na maioria das vezes, sua
convicção pessoal não está muito firme de que se sentirão
bem após a cirurgia. Pacientes bem preparados
durante este período, geralmente, tornam-se bem integrados
socialmente depois da correção cirúrgica.
Este período é importantíssimo para a indicação
cirúrgica, que só é feita após toda a equipe concordar
com a mesma (36).
Para uma minoria de profissionais, o fato de se
vestirem como o sexo oposto é suficiente, mas os verdadeiros
transexuais têm horror às suas características
sexuais secundárias próprias de seu sexo biológico, não
se satisfazendo com uma simples castração, mas exigindo
a criação de uma neo-vagina, como prova definitiva
de que estão de acordo com sua imagem interna.
Para os verdadeiros transexuais a sensação no pósoperatório
é de que se livraram de uma imensa carga e
que, agora, podem realmente viver sua nova vida.
Várias técnicas cirúrgicas são utilizadas, não apenas
procurando atingir o objetivo estético, mas também
funcional da genitália, tentando preservar a capacidade
destes indivíduos de atingirem o orgasmo (37,38).
Além da cirurgia para a troca de sexo, outros
procedimentos cirúrgicos podem se fazer necessários
como a rinoplastia (39), por exemplo, para que se
adquira uma face mais feminina. Também pode ser
necessária uma fonocirurgia (40,41) para afinar a voz,
e mamoplastia, para aumentar as mamas (42,43).
A maioria dos estudos mostra grande melhora
subjetiva em 2/3 dos pacientes que se submetem à
cirurgia e hormonioterapia, com diminuição dos
índices de suicídios e descompensação psicótica.
SEGUIMENTO PÓS-CIRÚRGICO
Landen e cols. (44) fizeram o seguimento pós-cirúrgico
de transexuais aprovados para serem operados na
Suécia entre 1972-92, num total de 218 indivíduos.
Destes, 3,8% arrependeram-se e solicitaram retorno ao
corpo do sexo biológico, o que nem sempre foi posTransexualismo
Masculino
Athayde
412 Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 4 Agosto 2001
sível. Os motivos deste arrependimento foram, principalmente,
dois: falta de suporte familiar ou diagnóstico
incorreto de transexualismo. Isto nos ensina a
necessidade do apoio familiar e dos amigos dos
pacientes como pré-requisito para a cirurgia.
Outra grande lição é que não podemos abrir
mão da experiência dos profissionais da Associação
Internacional Harry Benjamin, que elaboraram o consenso
sobre o Padrão de Cuidados destes pacientes,
seguindo suas normas diagnósticas (45).
TERAPIA HORMONAL
Apenas os tratamentos hormonal e cirúrgico, com troca
do sexo, satisfarão os anseios dos pacientes e melhorará
sua condição mental. O tratamento hormonal só pode ser
prescrito após um consenso ser alcançado em relação a
uma forte suspeita diagnóstica de transexualismo e sob
supervisão médica (3). É iniciado no chamado período
teste, em que o paciente nos chega do psiquiatra, onde
obteve anteriormente uma série de dados que o levaram
a suspeitar fortemente de transexualismo.
Focalizaremos aqui apenas os transexuais masculinos.
Nestes casos lançaremos mãos de um anti-androgênio,
que irá diminuir as características masculinas.
Mais freqüentemente, entretanto, os pacientes chegam a
um centro especializado para tratamento já em uso de
auto-medicação. Outro hormônio a ser utilizado é o
estrogênio. Devemos estabelecer a via de administração e
as doses adequadas para evitar os efeitos colaterais e as
complicações, obtendo o melhor resultado terapêutico.
Antiandrogênios: Flutamida, 750mg/dia, via
oral. O emprego desta substância nos parece inadequado,
pois além da sua hepatotoxicidade, não bloqueia
a secreção das gonadotrofinas e, conseqüentemente,
dos androgênios (46). Acetato de ciproterona,
50-100mg/dia, via oral. É o mais usado atualmente,
pois além da sua ação antiandrogênica, bloqueia as
gonadotrofinas e conseqüentemente a produção de
androgênios gonadais.
Estrogênios: Etinil-estradiol, 0,1mg via oral/dia;
Valerianato de Estradiol: 1 a 2mg via oral/dia;
Estrogênios Eqüinos Conjugados: 0,625 a 1,25mg via
oral/dia; 17ß- Estradiol: 1 a 2mg via oral/dia; 17ß-estradiol
transdérmico: 50 a 100mcg/dia, em sistemas de liberação
prolongada, substituídos a cada 3 ou 5 dias;
17ßestradiolPellets: 20 a 25mg, via subcutânea a cada 2-
6 meses; 17ß-estradiol percutâneo: 0,5 a 3mg/dia.Doses
altas de etinil estradiol diminuem a produção de
androgênios adrenais em 27 a 48% (47).
Estrogênios via oral, mas não os transdérmicos,
diminuem a glicosilação da alfa 1- glicoproteína ácida,
efeito contrário ao da inflamação. Isto pode ser minimizado
pelos progestágenos, como o acetato de ciproterona
(48).
Os estrogênios aumentam a densidade mineral
óssea significativamente e diminuem o turnover ósseo
(49). Diminuem o volume prostático, juntamente com
o acetato de ciproterona, o que é importante para o
sucesso da futura cirurgia (50). Melhoram a função
vascular, a despeito do aumento de triglicerídeos (51).
Em combinação com antiandrogênios, aumentam os
níveis séricos de leptina, independentemente de alteração
de gordura corporal (52). Diminuem homocisteína
plasmática total (53). Aumentam o depósito de
gordura subcutânea, diminuem significativamente o
depósito de gordura visceral (54).
Além disso, os estrogênios, juntamente com
antiandrogênio progestacional, provocam alterações
histológicas das mamas semelhante às femininas, ocorrendo
desenvolvimento lobular e acinar completo e
modificações pseudolactacionais. Já se observou metaplasia
apócrina em alguns casos, mas apenas 4 casos de
câncer de mama foram até então documentados (55).
Ainda associados com o acetato de ciproterona,
afetam o comprimento e diâmetro do pêlos em diferentes
graus. Na ausência virtual de androgênios, o crescimento
dos pêlos continua, mas em menor velocidade (56).
COMPLICAÇÕES
A incidência de hiperprolactinemia é grande, algumas
vezes acompanhada de galactorréia, que nem sempre é
resultado da mesma, mas sim pela estimulação dos nervos
intercostais pela presença de implante mamário (43).
O etinil-estradiol via oral em homens saudáveis
pode induzir resistência insulínica (57).
Também podem ocorrer fenômenos tromboembólicos
dependendo da dose, tipo e via de administração
dos estrogênios (2) e isquemia cerebrovascular
(58). Van Kesteren e cols. (59) recomendam a
administração transdérmica dos estrogênios, principalmente
em pacientes com mais de 40 anos, para evitar
o tromboembolismo venoso, observado ocasionalmente
com a administração oral.
Becerra e cols. (60) observaram elevação das
enzimas hepáticas, principalmente na automedicação.
A EXPERIÊNCIA DA AUTORA
No Ambulatório de Endocrinologia Feminina do
Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz
Capriglione (IEDE), Rio de Janeiro, estamos realizando,
desde 1999, o tratamento de transexuais masculiTransexualismo
Masculino
Athayde
Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 4 Agosto 2001 413
nos, juntamente com psiquiatras da UFRJ, com o
respaldo do Conselho Federal de Medicina (resolução
n.º 1482 de 10 de setembro de 1997).
Acompanhamos atualmente um total de 15 pacientes,
que estão iniciando seu período teste. Estamos
procurando estabelecer um protocolo, em termos de
exames basais, acompanhamento pela equipe multiprofissional
e controle de terapia de reposição hormonal,
o que nem sempre é possível, devido ao fato de que a
maioria chega ao ambulatório já em uso de hormônios
por conta própria. Algumas vezes nos procuram, já operados
por profissionais não capacitados, o que lhes tira
qualquer possibilidade de funcionalidade genital.
Ainda não encaminhamos nenhum paciente
para cirurgia, uma vez que nenhum completou o período
teste de dois anos.
REFERÊNCIAS
1. Money J. The concept of gender identity disorder in
childhood and adolescence after 39 years. J Sex Marital
Ther 1994 Fall;20:163-77.
2. Schlatterer K, Bronisch T, Stalla GK. Transsexuality - a multidisciplinary
problem. Which therapeutic methods proved
to be successful? MMW Fortschr Med1999; 141:32-6.
3. Luton JP, Bremont C. The place of endocrinology in the
management of transsexualism. Bull Acad Natl Med
1996;180:1403-7.
4. Moesler TA, Washeim HA. Transsexualism - an extreme
form of sexual identity disorder. Fortschr Med 1995;
113:140-3.
5. Beemer BR. Gender dysphoria update. J Psychosoc
Nurs Ment Health Serv 1996;34:12-9.
6. Cole CM, O’Boyle M, Emory LE, Meyer WJ 3 rd. Comorbidity
of gender dysphoria and other major psychiatric
diagnoses. Arch Sex Behav 1997;26:13-26.
7. Colucciello ML. Unveiling the mystique of gender dysphoria
syndrome. Nurs Forum 1996;31:15-22.
8. Hepp U, Buddeberg C. Assessment and treatment of
transsexualism. Schweiz Rundsch Med Prax 1999;
88:1975-9.
9. Gallarda T, Amado I, Coussinoux S, Poirier MF, Cordier B,
Olie JP. The transsexualism syndrome: clinical aspects
and therapeutic prospects. Encephale 1997;23:321-6.
10. Schaefer LC, Wheeler CC. Harry Benjamin’s first ten
cases (1938-1953): a clinical historical note. Arch Sex
Behav 1995;24:73-93.
11. Meyer III W, Bockting WO, Cohen-Kettenis P, Coleman E,
DiCeglie D, Devor H, et al. The Harry Benjamin International
Gender Dysphoria Association’s Standards of Care for
Gender Identity Disorders, 6t
h Version, 2001:1-28.
12. Sigusch V. Transsexualism. Current status of research and
clinical practice. Nervenarzt 1997;68:870-7.
13. Miach PP, Berah EF, Butcher JN, Rouse S. Utility of the
MMPI-2 in assessing gender dysphoric patients. J Pers
Assess 2000;75:268-79.
14. Brown GR, Wise TN, Costa PT Jr, Herbst JH, Fagan PJ,
Schmidt CW Jr. Personality characteristics and sexual
functioning of 188 cross-dressing men. J Nerv Ment Dis
1996;184:265-73.
15. Zucker KJ, Bradley SJ, Sanikhani M. Sex differences in
referral rates of children with gender identity disorder:
some hypotheses. J Abnorm Child Psychol 1997:217-27.
16. Wilson P, Sharp C, Carr S. The prevalence of gender dysphoria
in Scotland: a primary care study. Br J Gen Pract
1999;49:991-2.
17. Cohen-Kettenis PT, van Goozen SH, Doorn CD, Gooren
LJ. Cognitive ability and cerebral lateralisation in transsexuals.
Psychoneuroendocrinology 1998;23:631-41.
18. Giordano G, Giusti M. Hormones and psychosexual differentiation.
Minerva Endocrinol 1995;20:165-93.
19. Zhou JN, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. A sex difference
in the human brain and its relation to transsexuality
[see comments] Nature 1995;378:68-70.
20. Bradley M, Cooke BM, Golnaz, Tabibnia G, Breedlove
SM. A brain sexual dimorphism controlled by adult circulating
androgens. Proc Nat Acad Sci USA 1999;
96:7538-40.
21. Cooke BM, Tabibnia G, Breedlove SM. A brain sexual
dimorphism controlled by adult circulating androgens.
Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:7538-40.
22. Kruijver FP, Zhou JN, Pool CW, Hofman MA, Gooren LJ,
Swaab DF. Male-to-female transsexuals have female
neuron numbers in a limbic nucleus. J Clin Endocrinol
Metab 2000;85:2034-41.
23. Slabbekoorn D, van Goozen SH, Sanders G, Gooren LJ,
Cohen-Kettenis PT. The dermatoglyphic characteristics
of transsexuals: is there evidence for an organizing
effect of sex hormones. Psychoneuroendocrinology
2000;25:365-75.
24. Green R. Family co-occurrence of “gender dysphoria”:
ten sibling or parent-child pairs. Arch Sex Behav
2000;29:499-507.
25. Chiland C. The psychoanalyst and the transsexual
patient. Int J Psychoanal 2000;81:21-35.
26. Blanchard R. A structural equation model for age at clinical
presentation in non-homosexual male gender dysphorics.
Arch Sex Behav 1994;23:311-20.
27. van Kesteren PJ, Gooren LJ, Megens JA. An epidemiological
and demographic study of transsexuals in The
Netherlands. Arch Sex Behav 1996;25:589-600.
28. Sugar M. A clinical approach to childhood gender identity
disorder. Am J Psychother 1995;49:260-81.
29. Cohen-Kettenis PT, Dillen CM, Gooren LJ. Treatment of
young transsexuals in the Netherlands. Ned Tijdschr
Geneeskd 2000;144:698-702.
30. Cohen-Kettenis PT, van Goozen SH. Pubertal delay as an
aid in diagnosis and treatment of a transsexual adolescent.
Eur Child Adolesc Psychiatry 1998;7:246-8.
31. Meyenburg B. Gender identity disorder in adolescence:
outcomes of psychotherapy. Adolescence 1999;34:305-13.
32. Cohen-Kettenis PT, Gooren LJ. Transsexualism: a review
of etiology, diagnosis and treatment. J Psychosom Res
1999;46:315-33.
Transexualismo Masculino
Athayde
414 Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 4 Agosto 2001
33. Fajkowska-Stanik M. Sex reassignment and other kinds of
treatment in case of transsexualism. Psychiatr Pol 1999;
33:959-67.
34. Pfafflin F. Transsexual defense. Psyche (Stuttg) 1994;48:
904-31.
35. Kockott G. Transsexualism - when is gender transformation
operation indicated? MMW Fortschr Med
1999;141:38-40.
36. Hage JJ. Medical requirements and consequences of
sex reassignment surgery. Med Sci Law 1995;35:17-24.
37. Jarolim L. Surgical conversion of genitalia in transsexual
patients. BJU Int 2000;85:851-6.
38. Rehman J, Melman A. Formation of neoclitoris from
glans penis by reduction glansplasty with preservation of
neurovascular bundle in male-to-female gender
surgery: functional and cosmetic outcome. J Urol
1999;161:200-6.
39. Hage JJ, Vossen M, Becking AG. Rhinoplasty as part of
gender-confirming surgery in male transsexuals: basic
considerations and clinical experience. Ann Plast Surg
1997;39:266-71.
40. Rosanowski F, Eysholdt U. Expert phoniatric assessment
of voice adaptation in male to female transsexualism.
HNO 1999;47:556-62.
41. Moerman M, Vermeersch H, Van Borsel J, Wallaert P.
Phonosurgery in gender dysphoria. Acta Chir Belg
2000;100:58-61.
42. Kanhai RC, Hage JJ, Asscheman H, Mulder JW. Augmentation
mammaplasty in male-to-female transsexuals.
Plast Reconstr Surg 1999;104:542-9; discussion 550-1.
43. Kanhai RC, Hage JJ, Karim RB, Mulder JW. Exceptional
presenting conditions and outcome of augmentation
mammaplasty in male-to-female transsexuals. Ann Plast
Surg 1999;43:476-83.
44. Landen M, Walinder J, Hambert G, Lundstrom B. Factors
predictive of regret in sex reassignment. Acta Psychiatr
Scand 1998;97:284-9.
45. Petersen ME, Dickey R. Surgical sex reassignment: a
comparative survey of international centers. Arch Sex
Behav 1995;24:135-56.
46. Giusti M, Falivene MR, Carraro A, Cuttica CM, Valenti S,
Giordano G. The effect of non-steroidal antiandrogen
flutamide on luteinizing hormone pulsatile secretion in
male-to-female transsexual subjects. J Endocrinol Invest
1995;18:420-6.
47. Polderman KH, Gooren LJ, van der Veen EA. Effects of
gonadal androgens and oestrogens on adrenal androgen
levels [see comments]. Clin Endocrinol (Oxf) 1995;
43:415-21.
48. Brinkman-Van der Linden CM, Havenaar EC, Van
Ommen CR, Van Kamp GJ, Gooren LJ, Van Dijk W. Oral
estrogen treatment induces a decrease in expression of
sialyl Lewis x on alpha 1-acid glycoprotein in females
and male-to-female transsexuals. Glycobiology 1996;
6:407-12.
49. van Kesteren PJ, Kooistra T, Lansink M, van Kamp GJ,
Asscheman H, Gooren LJ, et al. The effects of sex
steroids on plasma levels of marker proteins of endothelial
cell functioning. Thromb Haemost 1998;79:1029-33.
50. Jin B, Turner L, Walters WA, Handelsman DJ. The effects
of chronic high dose androgen or estrogen treatment
on the human prostate [corrected] [published erratum
appears in J Clin Endocrinol Metab 1997;82:413]. J Clin
Endocrinol Metab 1996;81:4290-5.
51. New G, Timmins KL, Duffy SJ, Tran BT, O’Brien RC, Harper
RW, et al. Long-term estrogen therapy improves vascular
function in male to female transsexuals. J Am Coll
Cardiol 1997;29:1437-44.
52. Elbers JM, Asscheman H, Seidell JC, Gooren LJ. Effects of
sex steroid hormones on regional fat depots as assessed
by magnetic resonance imaging in transsexuals. Am J
Physiol 1999;276:E317-25.
53. Giltay EJ, Hoogeveen EK, Elbers JM, Gooren LJ, Asscheman
H, Stehouwer CD. Effects of sex steroids on plasma
total homocysteine levels: a study in transsexual males
and females. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:550-3.
54. Elbers JM, de Jong S, Teerlink T, Asscheman H, Seidell JC,
Gooren LJ. Changes in fat cell size and in vitro lipolytic
activity of abdominal and gluteal adipocytes after a
one-year cross-sex hormone administration in transsexuals.
Metabolism 1999;48:1371-7.
55. Kanhai RC, Hage JJ, van Diest PJ, Bloemena E, Mulder
JW. Short-term and long-term histologic effects of castration
and estrogen treatment on breast tissue of 14 maleto-
female transsexuals in comparison with two chemically
castrated men. Am J Surg Pathol 2000;24:74-80.
56. Giltay EJ, Gooren LJ. Effects of sex steroid deprivation/
administration on hair growth and skin sebum production
in transsexual males and females. J Clin
Endocrinol Metab 2000;85:2913-21.
57. Polderman KH, Gooren LJ, Asscheman H, Bakker A,
Heine RJ. Induction of insulin resistance by androgens
and estrogens. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:265-71.
58. Biller J, Saver JL. Ischemic cerebrovascular disease and
hormone therapy for infertility and transsexualism. Neurology
1995;45:1611-3.
59. van Kesteren PJ, Asscheman H, Megens JÁ, Gooren LJ.
Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with
cross-sex hormones. Clin Endocrinol (Oxf) 1997; 47:337-42.
60. Becerra Fernandez A, de Luis Roman DA, Piedrola Maroto
G. Morbidity in transsexual patients with cross-gender
hormone self-treatment (see comments). Med Clin
(Barc) 1999;113:484-7.
Endereço para correspondência:
Amanda Valéria Luna de Athayde
Av. N. S. Copacabana 1183/504
22.070-010 Copacabana, RJ
Fax: (021) 521-8285
No comments:
Post a Comment